Приложение №1
к Порядку приема на обучение по
образовательной программе дошкольного
образования воспитанников МБДОУ № 22 г. Азова

Регистрационный № ____
от «____» ____________ 20____г
Заведующему МБДОУ № 22 г. Азова Е.В. Маценко
____________________________________________
(Ф.И.О. родителя (законного представителя),ребенка полностью)

адрес места регистрации:______________________
____________________________________________
адрес фактического проживания:________________
____________________________________________
паспорт: серия_____________ № ________________
выдан:______________________________________
____________________________________________
контактный телефон:__________________________
E-mail:______________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о приеме в Муниципальное бюджетное дошкольное образовательное учреждение детский сад № 22 г. Азова
(МБДОУ № 22 г. Азова)
Прошу принять моего ребенка _____________________________________________________________________,
Ф.И.О. ребенка полностью (последнее – при наличии)

Дата рождения ребенка ___________________________________________________________________________
Свидетельство о рождении ребенка: серия __________ номер ___________, дата выдачи___________________г.,
кем выдан ______________________________________________________________________________________
Адрес места жительства: __________________________________________________________________________
(места пребывания, места фактического проживания с указанием индекса)

в МБДОУ № 22 г. Азова в группу № _______ (общеразвивающей, компенсирующей) направленности (нужное
подчеркнуть) с 12 часовым пребыванием детей
Дата приема на обучение: «______» _________________ 20_____ года
Основание: _____________________________________________________________________________________
Для изучения в качестве родного языка из числа языков народов Российской Федерации, в том числе русского
языка как родного языка, выбираю _____________________________ язык.
Потребность в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе дошкольного образования и
(или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в
соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии) ДА/НЕТ (нужное
подчеркнуть). Основание: _________________________________________________________________________
заключение ППК; справка МСЭ (ИПРА при наличии)

Сроки освоения образовательной программы или части образовательной программы по договору
(продолжительность обучения по договору) _________________________________________________________
Режим пребывания ребенка: _________________________ дней; ________________________ часов.
(кол-во дней в неделю )

(кол-во часов в день)

Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) родителя (законного представителя) ребенка:
мать __________________________________________________________________________________________
Ф.И.О . родителя (законного представителя) полностью (последнее–при наличии)

Реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) ребенка:
_________________ серия
________ номер
_________,
дата
выдачи_____________ г.,
кем
выдан___________________________________________________________________________________________
Адрес места жительства:___________________________________________________________________________
(адрес места жительства с указанием индекса)
Номер телефона __________________________, E-mail:

___________________________________________________________
отец ___________________________________________________________________________________________
Ф.И.О . родителя (законного представителя) полностью (последнее–при наличии)

Реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) ребенка:
_________________ серия
________ номер
_________,
дата
выдачи_____________ г.,
кем
выдан___________________________________________________________________________________________
Адрес места жительства:___________________________________________________________________________
(адрес места жительства с указанием индекса)
Номер телефона __________________________, E-mail:

___________________________________________________________

опекун ________________________________________________________________________________________
Ф.И.О . законного представителя полностью (последнее–при наличии)

Реквизиты документа, удостоверяющего личность законного представителя ребенка:_______________________
серия ________ номер _________, дата выдачи_____________ г., кем выдан _______________________________
________________________________________________________________________________________________
Реквизиты документа, подтверждающие установление опеки (при наличии): ______________________________
________________________________________________________________________________________________
Адрес места жительства:__________________________________________________________________________
(адрес места жительства с указанием индекса)

Номер телефона __________________________, E-mail: _______________________________________________
С Уставом учреждения, лицензией на право ведения образовательной деятельности, с образовательными
программами дошкольного образования и другими документами, регламентирующими деятельность МБДОУ №
22 г. Азова, права и обязанности воспитанников, ознакомлен (а).
К заявлению прилагаю следующие копии:
документ, удостоверяющий личность родителя (законного представителя) ребенка, либо документ,
удостоверяющий личность иностранного гражданина или лица без гражданства в РФ;
свидетельство о рождении ребенка или для иностранных граждан и лиц без гражданства – документ(-ы),
удостоверяющий(е) личность ребенка;
документ, подтверждающий установление опеки (при необходимости);
свидетельство о регистрации ребенка по месту жительства или по месту пребывания на закрепленной
территории или документ, содержащий сведения о месте пребывания, месте фактического проживания ребенка;
документ психолого-педагогической комиссии (при наличии);
документ, подтверждающий потребность в обучении в группе оздоровительной направленности (при
необходимости);
документ, подтверждающий право заявителя на пребывание РФ (для иностранных граждан или лиц без
гражданства);
Расписку о приеме документов на руки получил(а)
«_____»______________20____г. ______________ /___________________________________________________/
Подпись (расшифровка подписи)

Заявление-согласие на обработку персональных данных
Я,__________________________________________________________, даю согласие на сбор, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение и передачу моих
персональных данных в органы местного самоуправления, а также организации, участвующие в процессе
предоставления муниципальной услуги, третьими лицами, заключившим договоры (соглашения) о едином
информационном пространстве, а также производить обмен персональными данными, содержащимися в
настоящем заявлении о документах, прилагаемых к нему, а именно совершение действий, предусмотренных
статьями 6, 9 и 10 Федерального закона от 27.07.2006г. № 152-ФЗ «О персональных данных». Подтверждаю,
что, давая такое согласие. Я действую своей волей и в своем интересе. Настоящее согласие может быть
отозвано в письменной форме.
«_____»______________20____г. ______________ /_____________________________________________/
Подпись (расшифровка подписи)__